据统计，全球约8.4亿慢性肝病（乙肝、丙肝、酒精、NAFLD、自免肝、遗传代谢性肝病）致纤维化或肝硬化。20%的代偿性肝硬化患者和65%-95%的失代偿性肝硬化患者有蛋白-热量性营养不良（protein-caloriemalnutrition，PCM）。肝硬化患者肌萎缩症的患病率平均为48.1%（范围，24.8-70.0%），其中男性肝硬化患者中肌萎缩的患病率更高，为61.6%（范围，28.1-82.0%）；而女性肝硬化患者中肌萎缩的患病率为36%（范围，13.1-69.0%）。营养不良与肌肉萎缩，不仅严重影响患者的生活质量，而且影响患者预后，所以应当引起临床高度重视。

在第五届国际丝路肝病论坛上，新疆医院张跃新教授就“肝硬化肌萎缩症和营养不良”展开精彩论述，详情分享如下。

肝硬化肌萎缩症的发生机制

终末期肝病营养诊断治疗流程

肝硬化营养不良的筛查与评估

?国内外指南建议所有晚期慢性肝病患者，尤其是失代偿性肝硬化患者应进行快速营养筛查。

?有营养不良风险的患者应该完成更详细的营养评估，以确认营养不良的存在和严重程度，以便积极处理并发症。

?临床常用的营养筛查包括营养风险筛查和营养不良风险筛查。

?体重指数（BMI）18.kg/m2的终末期肝病患者可诊断营养不良。

体重指数（BMI）18.kg/m2的终末期肝病患、Child-PughC级的肝硬化患者、肝衰竭患者应直接进行详细营养评定以确定营养不良类型和程度；其他终末期肝病患者应进行营养筛查，经筛查有营养风险或营养不良风险的患者需进行详细营养评定，以明确营养不良类型和程度。

评估营养不良的化验指标

营养筛查工具

?医院营养优先工具（RFH-NPT）评分与临床恶化、疾病严重程度（Child-Pugh评分、终未期肝病模型[meld评分]和临床并发症（如腹水、肝肾综合征和肝性脑病发作）相关。

?RFH-NPT评分：该方案完成时间不到3分钟，可供非专业人员使用。

肝病营养不足筛查工具基于6个患者指导问题：营养摄入、体重减轻、皮下脂肪减少、肌肉质量减少、液体积聚和功能状态下降。

几乎完全依赖于患者的主观判断，具有较低的阴性预测值。如果使用这些工具的初始筛选为阴性，建议随着时间的推移重复评估。

营养风险筛查工具

?年丹麦JensKondrup教授牵头的ESPEN专家组提出了营养风险的概念，并制订了营养风险筛查工具（NRS）。

?评分包括：营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分3部分，总分≥3分认为有营养风险，建议进行营养支持以改善临床结局。

?在肝硬化、肝癌等慢性肝病患者中得到了较为广泛的应用，是终未期肝病患者营养筛查可供选择的工具之一。

我国指南推荐意见

?推荐意见1：肝衰竭患者、Child-PughC级或BM18.5kgm2的肝硬化患者，可直接评定营养不良类型及程度。对其他终末期肝病患者需进行营养筛查，有营养不良风险或营养风险的患者进一步评定营养不良类型及程度（B1）。

?推荐意见2：应用体重指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清白蛋白水平、能量代谢检测、SGA评分和膳食摄入评定等方法进行营养评定（B1）。应用BMI对终末期肝病患者进行营养评定时，应考虑是否存在液体潴留，必要时可应用“干体重”进行估算（B2）。

?推荐意见3：应用握力等方法评定骨骼肌功能。有条件的单位可应用CT或磁共振扫描，计算骨骼肌指数SMI（cm2/m2）来评定肌量。条件允许时可应用生物电阻抗分析法（BIA）进行人体组成评定（B1）。

?推荐意见4：有条件的单位组建由临床医师、营养师、主管护士及临床药师参与的营养支持小组进行营养评定（B1）。

终末期肝病患者

营养支持治疗及随访管理

1.肝硬化患者营养支持治疗目的及目标

对评定营养不良的肝硬化患者应给予营养支持治疗。肝硬化患者营养不良主要是蛋白质能量营养不良，营养支持治疗的首要目标是达到能量和蛋白质的目标摄入量。

营养支持治疗指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养素的方法。其目的是使人体获得营养素，保证新陈代谢正常进行，抵抗疾病侵袭，进而改善患者的临床结局，包括降低感染性并发症发生率、减少住院时间等，使患者受益。

2.肝硬化患者能量和蛋白质情况

?摄入不足，需求量增加

蛋白质摄入不足是肝硬化营养不良的重要因素。充足的蛋白质摄入避免了负氮平衡，对肝硬化患者预后有益。

建议肝硬化患者摄入蛋白质1.2-1.5g/kg.d以维持氮平衡，降低肌萎缩症发生率。

?限制蛋白质摄入不利于晚期肝硬化的恢复

临床上普遍为预防肝性脑病发生或加重而限蛋白质摄入，但近年研究显示，低蛋白质饮食及由此导致或加重的肌少症是肝硬化患者，包括经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）术后患者发生肝性脑病的独立危险因素。

关于蛋白质来源，植物蛋白耐受性优于动物蛋白，同时可以摄入丰富的膳食纤维，可通过调节肠道微生态和通便，来预防或减轻肝性脑病。

印度一项前瞻性随机对照研究，将例诊断为轻微肝性脑病的肝硬化患者，随机分为营养治疗组（能量30-35kcal/kg.d，植物蛋白1.0-1.5g/kg.d）和对照组（正常进食），治疗6个月，结果显示，营养治疗组患者轻微肝性脑病恢复比例及生活质量评分明显高于对照组，发生显性肝性脑病的比例明显低于对照组。

因此，轻度肝性脑病患者无需减少甚至禁止蛋白摄入。对于严重肝性脑病患者，可根据肝功能及肝性脑病等情况综合判断，酌情减少或短暂限制蛋白摄入，并尽早根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量。

建议肝性脑病患者将每日蛋白质摄入总量分散到多次进餐（4-6次小餐）以改善耐受性。

3.支链氨基酸制剂的应用

肝硬化患者的氨基酸失衡主要表现在支链氨基酸（BCAA）水平降低，芳香族氨基酸（AAA）水平升高，BCAA/AAA比值下降。这种氨基酸失衡可能导致肝性脑病或其他神经系统并发症，与肝硬化不良预后相关。

研究结果显示，对经囗摄入蛋白不能耐受的患者给予BCAA制剂（0.25g/kg.d），或不能耐受动物蛋白的患者给予植物蛋白及BCAA制剂可以改善肝性脑病症状。

一项meta分析对BCAA治疗肝性脑病疗效进行了分析，结果显示，BCAA治疗可以改善肝性脑病症状，但是对肝硬化肝性脑病患者病死率无显著影响。

4.维生素和微量元素

?终末期肝病患者食物摄入减少、吸收不良、储备减少等原因，常存在维生素缺乏。

?预防Wernicke’s脑病，在酒精性肝病患者应用静脉葡萄糖进行营养支持前应给予补充维生素B1。

?脂溶性维生素缺乏常见于胆汁淤积性肝病、酒精性肝病等。据报道约有88%的肝硬化患者存在维生素D缺乏，血清25（OH）D水平和MELD评分、Child-Pugh评分负相关，有条件的单位终末期肝病患者可检测维生素D水平。

?EASL肝病临床营养指南建议，维生素D缺乏患者血清25（OH）D低于20ng/ml时，可以口服补充维生素D，使其达到30ng/ml。

?硒（Se）是一种重要微量元素，肝硬化时血淸硒水平降低，补充硒制剂可以通过降低免疫炎症反应等机制改善肝病病情。

?伴有营养不良的肝硬化患者常存在锌（Zn）缺乏，锌缺乏可能在肝性脑病发病中发挥作用，但补充锌制剂后是否能够改善神经系统症状尚有争议。

?目前终末期肝病患者维生素和微量元素水平的确切情况、补充维生素和微量元素后对疾病预后的改善情况均缺乏高质量报告。

?推荐进食不足的肝硬化患者，在有经验的营养师或医师的指导下，应用复合维生素制剂，同时注意补充多种微量元素。

5.指南推荐意见

?推荐意见5：营养不良的肝硬化患者需进行营养支持治疗。营养支持治疗的基本目标是能量和蛋白质摄入达到目标量。建议肝硬化患者每日能量摄入量30-35kcal/kg.d或1.3倍REE。每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg.d（B1）。

?推荐意见6：避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入；轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量；严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。肝性脑病患者或蛋白质不耐受患者可应用BCAA制剂改善肝性脑病症状（B2）。

?推荐意见8：肝硬化患者应避免长时间饥饿状态，分餐至4-6次小餐（三餐+3次加餐，含夜间加餐），可以促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉减少（A1）。

?推荐意见9：经口进食不能满足能量及营养素摄入需求时，应给予经口营养补充剂，仍不能满足需求时，建议评估患者营养状态、消化吸收功能、疾病凊况（包括消化道出血等风险）及耐受情况等因素，酌情给予管饲肠内营养或肠外营养（C1）。

?推荐意见10：对肝硬化患者尤其是失代偿期患者定期筛查营养不良风险或营养风险。有风险患者应进行详细营养评定以确定营养不良类型及程度。诊断营养不良的患者应给予营养支持治疗（C1）。

?推荐意见11：应加强对肝硬化患者及家属的营养宣教，强调食物多样化、摄入充足的能量和蛋白质等多种营养素的重要性，鼓励患者家属根据患者个体饮食习惯调整，以促进营养素的摄入和吸收（C1）。

肌萎缩症的机制

许多因素，如门脉高压并发症、促炎性细胞因子、高氨血症、环式利尿剂、低胆固醇血症、缺乏运动、肝糖异生增加、胰岛素/IGF-1信号受损和酒精性肝硬化与肝硬化的肌减少有关。

肝硬化肌萎缩症及脂肪变定义

目前常用的检测骨骼肌肌量的方法是通过CT或核磁共振扫描，选择第三腰椎（L3）水平肌肉总面积与身高平方的比值计算L3骨骼肌指数（SMI，cm2/m2）

肌量受年龄、性别、种族等多种因素影响，SMI用于诊断肝硬化患者肌量减少的阈值尚未统一。

肌萎缩症定义：男性50cm2/m2，女性39cm2/m2为营养不良（肌萎缩症）。

此外，还可以通过CT或磁共振测量腰肌厚度、大腿肌肉面积或厚度、超声测量大腿肌肉厚度等方法，来评价肌量。

一项meta分析显示肌肉减少是肝硬化患者预后不良的独立危险因素，且相比西方国家，亚洲人群肌肉减少相关的病死率更高。

肌萎缩症的阈值及与死亡率关系

肝硬化伴肌萎缩症及肌脂肪变性

6月与12月生存率

肝硬化合并肌萎缩症患者的并发症发生率

小结

?营养不良是晚期肝病的常见并发症之一，与预后相关，日益受到临床







































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